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廣東省教師資格申請人員體格檢查表

廣東省教師資格申請人員體格檢查表

發(fā)布者:時間:07-08

分類:資料下載 > 綜合服務(wù)

相關(guān)資質(zhì):

發(fā)布機(jī)構(gòu):廣東省教育廳(網(wǎng)上辦事大廳)

內(nèi)容摘要


廣東省教師資格申請人員體格檢查表

2013年修訂)

                        (區(qū))                       申請資格種類                  

 

 

性別

 

年齡

 

民族

 

 

 

 

 

 

身份證號碼

 

工作單位

 

 業(yè)

 

通訊地址

 

聯(lián)系電話

 

既往病史

(項(xiàng)目見說明)

 

 

                            本人簽名:  

(以上空白處由申請人如實(shí)填寫)

五官科

裸眼視力

矯正

視力

   

矯正度數(shù)

醫(yī)師意見:

 

 

 

 

 

簽名:

   

辨色力

 

眼病

 

聽力

左耳  

右耳  

嗅覺

 

鼻及鼻竇

 

面部

 

咽喉

 

口腔唇腭

    

 

其他

 

外科

身高

     厘米

體重

   千克

醫(yī)師意見:

 

 

簽名:

淋巴

 

脊柱

 

四肢

 

關(guān)節(jié)

 

皮膚

 

頸部

 

其他

 

內(nèi)科

血壓

 

醫(yī)師意見:

 

 

 

 

 

簽名:

營養(yǎng)狀況

 

心臟及血管

 

呼吸系統(tǒng)

 

神經(jīng)系統(tǒng)

 

腹部器官

 

 

其他

 

化驗(yàn)檢查

(附化驗(yàn)單)

血常規(guī)

 

肝功五項(xiàng)

(谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素三項(xiàng))

 

腎功三項(xiàng)

 

血糖

 

類風(fēng)濕因子

 

尿常規(guī)

 

僅限申請幼兒教師資格

淋球菌

 

醫(yī)師意見:

 

 

簽名:             

梅毒螺旋體

 

婦科

檢查

滴蟲

 

念球菌

 

胸部透視

 

                                       醫(yī)師簽名:

體檢結(jié)論

 

                                       主檢醫(yī)生簽名:

                                                    

體檢醫(yī)院

    

                      

 體檢醫(yī)院   蓋章

                                                    

說明:既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應(yīng)如實(shí)填寫患病時間、治愈等情況,否則后果自負(fù)。(請用A4紙雙面打?。?/span>