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附件 2
項目編號：
2020年黃浦區(qū)人工智能專項資金
創(chuàng)新應用類項目申報書
項目名稱：
申請主體： （蓋章）
單位負責人： 手機：
項目負責人： 手機：
通訊地址：
項目建設(shè)周期： 年 月 至 年 月
黃浦區(qū)科學技術(shù)委員會
二〇二〇年三月
填 寫 說 明
一、本項目申報書用于申報上海市黃浦區(qū)人工智能專項資金。
二、本項目申報書經(jīng)正式審定后，即作為項目評審及審計驗收的材料。項目執(zhí)行單位應妥善保管，并配合審計驗收、抽檢。
三、本項目申報書編寫請使用A4紙雙面印刷，以普通紙質(zhì)材料作為封面，于左側(cè)膠裝成冊。
四、本項目申報書填寫時，要求各項內(nèi)容實事求是，外來語同時用原文和中文表達。
五、請申請主體在申報書封面蓋申報單位公章，同時加蓋騎縫章，在最后一頁真實性承諾欄蓋公章并由法定代表人簽名。
一、單位基本情況
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企業(yè)名稱 |
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注冊時間 |
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注冊地址 |
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統(tǒng)一的社會信用代碼/稅務(wù)登記號 |
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辦公地址 |
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法定代表人 |
姓名 |
性別 |
□身份證號□護照 |
現(xiàn)任職務(wù) |
手機 |
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項目負責人 |
姓名 |
性別 |
□身份證號□護照 |
現(xiàn)任職務(wù) |
手機 |
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項目聯(lián)系人 |
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電話 |
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手機 |
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傳真 |
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郵箱 |
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職工總數(shù) （人） |
企業(yè)中層以上管理人員數(shù) （人） |
大專及以上科技人員數(shù) （人） |
研究開發(fā)的科技人員數(shù) （人） |
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開戶銀行 |
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帳 號 |
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企業(yè)信用評級及有效期 |
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經(jīng) 濟 |
□ 國有企業(yè) □ 民營企業(yè) □ 外資企業(yè) □ 合資企業(yè) |
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注冊資本 |
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其中外資（含港澳臺）比例 |
％ |
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主要股東及所占股權(quán)比例（股權(quán)結(jié)構(gòu)） |
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高新技術(shù)企業(yè) |
□是 □否 |
高新技術(shù)企業(yè)證書號及有效期 |
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申報項目 所屬領(lǐng)域 |
□智能芯片 □智能傳感器 □智能軟件系統(tǒng) □金融科技 □智能醫(yī)療 □智慧城區(qū) □其他 |
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企業(yè)財務(wù)狀況（萬元） |
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年度 |
總收入 |
銷售收入 |
繳稅 |
凈利潤 |
負債總額 |
資產(chǎn)總額 |
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2017年 |
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2018年 |
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2019年 |
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企業(yè)情況說明： 1.企業(yè)主營業(yè)務(wù)、行業(yè)資質(zhì)及榮譽情況
2.核心管理和技術(shù)團隊情況
3.2017年以來企業(yè)獲得政府資助資金情況 （獲得年份，立項部門，立項項目名稱，獲得資金數(shù)，目前狀況）
4.企業(yè)投融資情況
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二、單位知識產(chǎn)權(quán)情況
（單位：項）
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2019年 |
2018年 |
2017年 |
以前年度 |
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專利申請 |
外觀設(shè)計 |
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實用新型 |
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發(fā)明專利 |
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專利授權(quán) |
外觀設(shè)計 |
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實用新型 |
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發(fā)明專利 |
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軟件著作版權(quán) |
版權(quán)申請 |
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版權(quán)授權(quán) |
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軟件產(chǎn)品 |
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集成電路布圖設(shè)計 |
申請登記 |
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授權(quán) |
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商標 |
注冊 |
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授權(quán)使用 |
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上海市著名商標 |
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中國馳名商標 |
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企業(yè)專有技術(shù) |
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備注：
1、知識產(chǎn)權(quán)應有受理、授權(quán)證書復印件，并按受理通知日期、授權(quán)獲得日期進行統(tǒng)計；
2、若知識產(chǎn)權(quán)已獲得授權(quán)請直接填寫于對應授權(quán)欄，勿重復填寫至申請欄；
3、企業(yè)專有技術(shù)：指企業(yè)自己建立的專業(yè)技術(shù)管理，應保留相關(guān)文件，全國性行業(yè)檢測機構(gòu)的測試證明等或其他佐證材料。
三、項目情況
（一）項目建設(shè)方案和各階段目標
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（二）
項目實施情況（截至2019年12月）
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1、項目完成進度 |
1、在建項目（ ）；已完成總建設(shè)任務(wù)的 %，項目建設(shè)周期為 年 月—— 年 月。 2、待建項目（ ），項目建設(shè)周期為 年 月—— 年 月。 |
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2、項目各項指標完成情況 |
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2-1 項目產(chǎn)業(yè)化情況及經(jīng)濟效益 |
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2-2 社會效益 |
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2-3 取得的知識產(chǎn)權(quán)和新產(chǎn)品情況 |
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2-4 其他成效 |
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四、申請專項資金情況
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一、計劃投資總額 |
項目計劃總投入： ；其中：自籌資金 ，銀行貸款 ，其他渠道資金（需注明） 。 |
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二、申請專項資金金額 |
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占總投資比例（%） |
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三、項目總投資組成 |
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序號 |
用途 |
金額（萬元） |
占總投資比例（%） |
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1 |
服務(wù)費用 |
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1.1 |
應用推廣費 |
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1.2 |
運行服務(wù)費 |
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1.3 |
設(shè)計研發(fā)費 |
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1.4 |
人才引進費 |
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1.5 |
調(diào)研費 |
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1.6 |
其他 （注明具體內(nèi)容） |
1． |
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2． |
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2 |
建設(shè)投資 |
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2.1 |
設(shè)備購置費 |
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2.2 |
軟件購置費 |
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2.3 |
建筑工程費 |
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2.4 |
改造裝修費 |
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2.5 |
其他 （注明具體內(nèi)容） |
1． |
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2． |
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3 |
不可預見費 (不超過項目總投資的8%） |
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4 |
建設(shè)期利息 |
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5 |
其他費用 |
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5.1 |
其他 （注明具體內(nèi)容） |
1． |
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2． |
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四、購買設(shè)備與軟件清單 |
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名稱 |
單價 |
數(shù)量 |
總金額 |
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合計 |
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五、財政扶持資金用途 |
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金額（萬元） |
用途 |
用 款 時 間 |
備 注 |
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申報單位真實性承諾
本單位承諾上報表格和材料真實有效，單位無不良信用記錄，且該項目未獲得其它市級或區(qū)級財政資金支持，并對此承擔法律責任。
公 章：
法定代表人簽字：
年 月 日 |
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