廣東省教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表
（2013年修訂）
市 縣(區(qū)) 申請(qǐng)資格種類(lèi)
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姓 名 |
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性別 |
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年齡 |
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民族 |
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貼
相
片
處 |
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籍 貫 |
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身份證號(hào)碼 |
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工作單位 |
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職 業(yè) |
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通訊地址 |
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聯(lián)系電話 |
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既往病史 （項(xiàng)目見(jiàn)說(shuō)明） |
本人簽名： |
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(以上空白處由申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě)) |
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五官科 |
裸眼視力 |
右 |
矯正 視力 |
右 |
矯正度數(shù) |
右 |
醫(yī)師意見(jiàn):
簽名: |
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左 |
左 |
左 |
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辨色力 |
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眼病 |
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聽(tīng)力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
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鼻 |
嗅覺(jué) |
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鼻及鼻竇 |
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面部 |
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咽喉 |
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口腔唇腭 |
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齒 |
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其他 |
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外科 |
身高 |
厘米 |
體重 |
千克 |
醫(yī)師意見(jiàn):
簽名: |
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淋巴 |
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脊柱 |
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四肢 |
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關(guān)節(jié) |
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皮膚 |
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頸部 |
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其他 |
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內(nèi)科 |
血壓 |
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醫(yī)師意見(jiàn):
簽名: |
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營(yíng)養(yǎng)狀況 |
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心臟及血管 |
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呼吸系統(tǒng) |
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神經(jīng)系統(tǒng) |
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腹部器官 |
肝 |
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脾 |
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其他 |
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化驗(yàn)檢查 (附化驗(yàn)單) |
血常規(guī) |
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肝功五項(xiàng) （谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素三項(xiàng)） |
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腎功三項(xiàng) |
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血糖 |
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類(lèi)風(fēng)濕因子 |
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尿常規(guī) |
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僅限申請(qǐng)幼兒教師資格 |
淋球菌 |
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醫(yī)師意見(jiàn)：
簽名： |
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梅毒螺旋體 |
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婦科 檢查 |
滴蟲(chóng) |
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念球菌 |
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胸部透視 |
醫(yī)師簽名: |
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體檢結(jié)論 |
主檢醫(yī)生簽名: 年 月 日 |
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體檢醫(yī)院 意 見(jiàn) |
體檢醫(yī)院 蓋章 年 月 日 |
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說(shuō)明：既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)患病時(shí)間、治愈等情況，否則后果自負(fù)。（請(qǐng)用A4紙雙面打?。?/span>
