非公司企業(yè)改制登記（備案）申請(qǐng)書

非公司企業(yè)名稱

統(tǒng)一社會(huì)

信用代碼

改

制

后

公

司

登

記

事

項(xiàng)

名　　稱

(集團(tuán)母公司需填寫：集團(tuán)名稱：                   集團(tuán)簡(jiǎn)稱：               )

住 所

?。ㄊ?/span>/自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號(hào)________________________________________________________________________

法定代表人姓名

公司類型

□有限責(zé)任公司 □股份有限公司

注冊(cè)資本

萬元（人民幣）

投資總額（外資公司填寫）

萬元（幣種： ） 折美元： 萬元

設(shè)立方式

（股份公司填寫）

□發(fā)起設(shè)立 □募集設(shè)立

經(jīng)營(yíng)期限

□長(zhǎng)期 □ 年

聯(lián)系電話

郵政編碼

經(jīng)營(yíng)范圍

（根據(jù)登記機(jī)關(guān)公布的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目分類標(biāo)準(zhǔn)辦理經(jīng)營(yíng)范圍登記）

(涉及“多證合一”事項(xiàng)辦理的，申請(qǐng)人須根據(jù)市場(chǎng)主體自身情況填寫《“多證合一”政府部門共享信息項(xiàng)》相關(guān)內(nèi)容。)

申領(lǐng)執(zhí)照

□申領(lǐng)紙質(zhì)執(zhí)照 其中：副本 個(gè)（電子執(zhí)照系統(tǒng)自動(dòng)生成，紙質(zhì)執(zhí)照自行勾選）

注：本申請(qǐng)書適用于非公司企業(yè)法人、非公司制外資企業(yè)改制為公司申請(qǐng)改制登記。

□指定代表/委托代理人（必填項(xiàng)）

委托權(quán)限

1、同意□不同意?核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；

2、同意□不同意□修改企業(yè)自備文件的錯(cuò)誤；

3、同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；

4、同意□不同意□領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。

固定電話

移動(dòng)電話

（指定代表或者委托代理人身份證件復(fù)、影印件粘貼處）

指定代表/委托代理人簽字：

年 月 日

□申請(qǐng)人簽署（必填項(xiàng)）

本申請(qǐng)人和簽字人承諾如下，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

（一）填報(bào)的信息及提交的材料真實(shí)、準(zhǔn)確、有效、完整。

（二）使用的名稱符合《企業(yè)名稱登記管理規(guī)定》有關(guān)要求，不含有損國家、社會(huì)公共利益或違背公序良俗及有其他不良影響的內(nèi)容；名稱與他人使用的名稱近似侵犯他人合法權(quán)益的，依法承擔(dān)法律責(zé)任；如使用的名稱被登記機(jī)關(guān)認(rèn)定為不適宜名稱，將主動(dòng)配合登記機(jī)關(guān)進(jìn)行糾正。

（三）已依法取得住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）使用權(quán)，申請(qǐng)登記的住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）信息與實(shí)際一致。

（四）經(jīng)營(yíng)范圍涉及到法律、行政法規(guī)、國務(wù)院決定規(guī)定、地方行政法規(guī)和地方規(guī)章規(guī)定，需要辦理許可的，在取得相關(guān)部門批準(zhǔn)前，不從事相關(guān)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

法定代表人簽字：

企業(yè)蓋章

年 月 日

姓名______________  國別(地區(qū))______________   職務(wù)_______________  產(chǎn)生方式_______________

身份證件類型______________ 身份證件號(hào)碼____________________________ 移動(dòng)電話________________

（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）

注：1、“職務(wù)”指董事長(zhǎng)（執(zhí)行董事）、董事、經(jīng)理、監(jiān)事會(huì)主席、監(jiān)事、副經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、董事會(huì)秘書等。上市股份有限公司設(shè)置獨(dú)立董事的應(yīng)在“職務(wù)”欄內(nèi)注明。

2、“產(chǎn)生方式”按照章程規(guī)定填寫，董事、監(jiān)事一般應(yīng)為“選舉”或“委派”；經(jīng)理一般應(yīng)為“聘任”。中外合資（合作）企業(yè)應(yīng)當(dāng)明確上述人員的委派方。

3、高級(jí)管理人員包括“經(jīng)理、副經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，上市公司董事會(huì)秘書和公司章程規(guī)定的其他人員”。

姓名______________  國別(地區(qū))______________   職務(wù)_______________  產(chǎn)生方式_______________

身份證件類型______________ 身份證件號(hào)碼____________________________ 移動(dòng)電話________________

（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）

備注事項(xiàng)同上

姓名______________  國別(地區(qū))______________   職務(wù)_______________  產(chǎn)生方式_______________

身份證件類型______________ 身份證件號(hào)碼____________________________ 移動(dòng)電話________________

（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）

備注事項(xiàng)同上

股東（發(fā)起人）、外國投資者

名稱或姓名

國別

（地區(qū)）

證件類型

證件號(hào)碼

認(rèn)繳出資額

實(shí)繳出資額

出資（認(rèn)繳）

時(shí)間

出資

方式