A06776《上市公司股權(quán)激勵(lì)個(gè)人所得稅延期納稅備案表》
上市公司股權(quán)激勵(lì)個(gè)人所得稅延期納稅備案表
備案編號(hào)（主管稅務(wù)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）： 單位：股，人民幣元（列至角分）
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公司基本情況 |
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公司名稱 |
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納稅人識(shí)別號(hào) |
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股票代碼 |
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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股權(quán)激勵(lì)基本情況 |
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股權(quán)激勵(lì)形式 |
□股票期權(quán) □限制性股票 □股權(quán)獎(jiǎng)勵(lì) |
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股權(quán)激勵(lì)明細(xì)情況 |
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序號(hào) |
姓名 |
身份證照類型 |
身份證照號(hào)碼 |
任職受雇月數(shù) |
股票期權(quán) |
限制性股票 |
股權(quán)獎(jiǎng)勵(lì) |
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行權(quán)日 |
行權(quán)日市價(jià) |
行權(quán)價(jià) |
行權(quán)股數(shù) |
股票登記日 |
股票登記日市價(jià) |
解禁日 |
解禁日市價(jià) |
實(shí)際出資總額 |
本批次解禁數(shù) |
總股票數(shù) |
授予日 |
授予日市價(jià) |
獎(jiǎng)勵(lì)股票數(shù) |
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謹(jǐn)聲明：此表是根據(jù)《中華人民共和國(guó)個(gè)人所得稅法》及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定填寫(xiě)的，是真實(shí)的、完整的、可靠的。 法定代表人簽章： 年 月 日 |
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公司簽章： 經(jīng)辦人： 填報(bào)日期： 年 月 日 |
代理申報(bào)機(jī)構(gòu)（人）簽章: 經(jīng)辦人： 經(jīng)辦人執(zhí)業(yè)證件號(hào)碼: 代理申報(bào)日期: 年 月 日 |
主管稅務(wù)機(jī)關(guān)印章: 受理人： 受理日期: 年 月 日 |
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國(guó)家稅務(wù)總局監(jiān)制
【表單說(shuō)明】
一、適用范圍
本表適用于實(shí)施股權(quán)激勵(lì)的上市公司向主管稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理個(gè)人所得稅延期繳納備案事宜時(shí)填報(bào)。
二、報(bào)送期限
企業(yè)應(yīng)于股票期權(quán)行權(quán)、限制性股票解禁、股權(quán)獎(jiǎng)勵(lì)獲得之次月15日內(nèi)報(bào)送本表。
三、表內(nèi)各欄
（一）公司基本情況
1.公司名稱：填寫(xiě)實(shí)施股權(quán)激勵(lì)的上市公司法定名稱全稱。
2.納稅人識(shí)別號(hào)：填寫(xiě)納稅人識(shí)別號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼。
3.聯(lián)系人、聯(lián)系電話：填寫(xiě)上市公司負(fù)責(zé)辦理股權(quán)激勵(lì)及相關(guān)涉稅事項(xiàng)人員的相關(guān)情況。
（二）股權(quán)激勵(lì)基本情況
股權(quán)激勵(lì)形式：根據(jù)實(shí)施股權(quán)激勵(lì)的形式勾選。
（三）股權(quán)激勵(lì)明細(xì)情況
1.姓名：填寫(xiě)納稅人姓名。中國(guó)境內(nèi)無(wú)住所個(gè)人，其姓名應(yīng)當(dāng)用中、外文同時(shí)填寫(xiě)。
2.身份證照類型：填寫(xiě)能識(shí)別納稅人唯一身份的身份證、軍官證、士兵證、護(hù)照、港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證等有效證照名稱。
3.身份證照號(hào)碼：填寫(xiě)能識(shí)別納稅人唯一身份的號(hào)碼。
4.任職受雇月數(shù)：填寫(xiě)被激勵(lì)對(duì)象在本公司實(shí)際任職受雇月份數(shù)。
5.股票期權(quán)欄：以股票期權(quán)形式實(shí)施激勵(lì)的企業(yè)填寫(xiě)本欄。沒(méi)有則不填。
①行權(quán)日：填寫(xiě)根據(jù)股票期權(quán)計(jì)劃，行權(quán)購(gòu)買股票的實(shí)際日期。
②行權(quán)日市價(jià)：填寫(xiě)被激勵(lì)對(duì)象所持股票行權(quán)購(gòu)買日的收盤價(jià)。
③行權(quán)價(jià)：填寫(xiě)被激勵(lì)對(duì)象股票期權(quán)行權(quán)時(shí)，實(shí)際出資的每股金額。
④行權(quán)股數(shù)：填寫(xiě)被激勵(lì)對(duì)象本次行權(quán)取得的股票數(shù)量。
6.限制性股票欄：以限制性股票形式實(shí)施激勵(lì)的企業(yè)填寫(xiě)本欄。沒(méi)有則不填。
①股票登記日：填寫(xiě)被激勵(lì)對(duì)象取得的限制性股票在中國(guó)登記結(jié)算公司進(jìn)行股票登記的日期。
②股票登記日市價(jià)：填寫(xiě)股票登記日的收盤價(jià)。
③解禁日：填寫(xiě)根據(jù)限制性股票計(jì)劃，被激勵(lì)對(duì)象取得限制性股票達(dá)到規(guī)定條件而解除出售限制的具體日期。
④解禁日市價(jià)：填寫(xiě)股票解禁日的收盤價(jià)。
⑤實(shí)際出資總額：填寫(xiě)被激勵(lì)對(duì)象為獲取限制性股票實(shí)際支付資金數(shù)額。
⑥本批次解禁數(shù)：填寫(xiě)本次股票解禁的股數(shù)。
⑦總股票數(shù)：填寫(xiě)被激勵(lì)對(duì)象獲取的限制性股票總數(shù)。
7.股權(quán)獎(jiǎng)勵(lì)欄：以股權(quán)獎(jiǎng)勵(lì)形式實(shí)施激勵(lì)的企業(yè)填寫(xiě)本欄。沒(méi)有則不填。
①授予日：填寫(xiě)授予被激勵(lì)對(duì)象獲得股票的實(shí)際日期。
②授予日市價(jià)：填寫(xiě)股票授予日的收盤價(jià)。
③獎(jiǎng)勵(lì)股票數(shù)：填寫(xiě)被激勵(lì)對(duì)象獲取的股票總數(shù)。
四、本表一式二份。主管稅務(wù)機(jī)關(guān)受理后，由上市公司和主管稅務(wù)機(jī)關(guān)分別留存。
