A07119《環(huán)境保護稅（調整）核定申請表》(下載地址)

環(huán)境保護稅計算方法

項目

納稅人

填報

稅務機關

確認

1、是否已經安裝使用符合國家規(guī)定和監(jiān)測規(guī)范的污染物自動檢測設備，計算污染物排放量

是□

否□

是□

否□

2、是否能夠依據監(jiān)測機構監(jiān)測或使用合規(guī)設備依法監(jiān)測的數據，計算污染物排放量

是□

否□

是□

否□

3、是否能夠依據環(huán)境保護主管部門發(fā)布的排污系數、物料衡算方法，計算污染物排放量

是□

否□

是□

否□

適用抽樣測算計算方法的核定征收應稅項目

申請核定期限起

申請核定期限止

申報及繳稅方式

□三方協(xié)議自動扣款 □自行申報繳稅

污染物名稱

特征指標

特征指

標單位

特征指標

數量(月)

特征系數

污染當量值

（特征值）

污染當量數(月）、固體廢物排放量(噸月)、超標噪聲綜合系數(月)

應納稅額(月)

應納稅額合計

納稅人意見：

經辦人： 法定代表人： 簽章

年 月 日                               年   月 日

主管稅務機關意見：

辦理人： （公章）

負責人： 年 月 日