編　　號

申請單位/部門

申請人

動火地點

動火前采樣分析人

動火方式

簽發(fā)

動火人：

動火作業(yè)負責人

監(jiān)火人

用火時間

年  月   日   時  分至   年   月   日   時   分

編　　號

申請單位/部門

申請人

動火地點

動火分析時間

年　月　日　　時

動火方式

采樣地點

動火人（簽字）：

分析數據

分析人（簽字）

動火作業(yè)負責人（簽字）

監(jiān)火人（簽字）

用火時間

年  月   日   時  分至   年   月   日   時   分

序號

用 火 主 要 安 全 措 施

確認人

1

用火設備內部構件清理干凈，蒸、熏、汽吹掃或水洗合格，達到用火條件

2

斷開與用火設備相連接的所有管線，加盲板（   ）塊隔離

3

用火點周圍（最小半徑15m）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離

4

罐區(qū)內用火點同一圍堰內和防火間距內的其它罐不得進行脫水作業(yè)

5

高處作業(yè)應采取防火花飛濺措施

6

清除用火點周圍易燃物

7

電焊回路線應接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接

8

乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10m

9

現場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把戲，石棉布（ ）塊

10

其他安全措施

申請用火部門意見

儲運部意見

安保部意見

公司領導審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

動火前，崗位當班班長驗票簽字：

年　月　日　　時

驗收結果：

簽名：

日期：

編　　　　號

申請單位／部門

申請人

受限空間名稱

原有介質

危害識別

主要危險因素

檢修作業(yè)內容

作 　業(yè) 　人

監(jiān) 　護 　人

采樣分析人

作業(yè)時間

年   月   日   時   分至   年   月   日   時   分

編　　　　號

申請單位／部門

申請人

受限空間名稱

原有介質

危害識別

主要危險因素

檢修作業(yè)內容

作 　業(yè) 　人

監(jiān) 　護 　人

受限空間所在部門負責人

作業(yè)時間

年   月   日   時   分至   年   月   日   時   分

采樣分析數據

分析項目

氧含量

可燃氣

有毒氣

分析人

分析結果

采樣時間

序號

主 要 安 全 措 施

確認人

1

作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析

2

所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人

3

設備經過置換、吹掃、清洗、蒸煮

4

設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩帶空氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧

5

相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護

6

檢查受限空間內部，具備作業(yè)條件，清罐時應用防爆工具

7

檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物

8

盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量

9

作業(yè)人員清楚受限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等

10

作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（    ）、救生繩（    ）、氣防裝備（     ）

11

其他補充措施

作業(yè)單位/部門負責人意見

安保部意見

領導審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗收結果：

簽名：

編    號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

工程名稱

施工單位

施工地點

用電設備及功率

電源接入點

工作電壓

臨時用電人

電工證號

臨時用電時間

年   月   日   時  分至       年   月   日   時   分

編    號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

工程名稱

施工單位

施工地點

用電設備及功率

電源接入點

工作電壓

臨時用電人

電工證號

臨時用電時間

年   月   日   時  分至       年   月   日   時   分

危險識別

序號

主 要 安 全 措 施

確認人

1

安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證

2

在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求

3

臨時用電的單相和混用線路采用五線制

4

臨時用電線路架空高度在裝置內不低于2.5m,道路不低于5m

5

暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和安全標志，電纜埋深大于0.7m

6

現場臨時用電配電盤、箱應有防雨措施

7

臨時用電設施安有漏電保護器、移動工具、手持工具應一機一閘一保護

8

用電設備、線路容量、負荷符合要求

9

其他補充安全措施

申請用電部門意見

供電主管部門意見

儲運部意見

安保部意見

公司領導審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗收結果：

簽名：

完工驗收：     年  月  日    時

編    號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

工程名稱

作業(yè)地點

作業(yè)內容

作業(yè)單位／部門

作業(yè)負責人

作業(yè)高度

作業(yè)人數

作業(yè)類別

監(jiān)護人（簽字）

作業(yè)人

作業(yè)時間

年  月   日   　時 至　　　年  月   日   　時

編    號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

工程名稱

作業(yè)地點

作業(yè)內容

作業(yè)單位／部門

作業(yè)負責人

作業(yè)高度

作業(yè)人數

作業(yè)類別

監(jiān)護人（簽字）

作業(yè)人

危害識別

監(jiān)護人職責

檢查安全措施是否完全落實到位，并做好監(jiān)護。

作業(yè)時間

年  月   日   　時 至　　　年  月   日   　時

序號

主 要 安 全 措 施

確認人

1

作業(yè)人員身體條件符合要求

2

作業(yè)人員著裝符合工作要求

3

作業(yè)人員佩戴安全帶

4

作業(yè)人員攜帶有工具袋

5

作業(yè)人員佩戴  A、過濾式呼吸器；B、空氣式呼吸器

6

現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程

7

垂直分層作業(yè)中間有隔離設施

8

梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定

9

在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應搭設并站在固定承重板上

10

高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈

11

30m以上進行高處作業(yè)配備通訊、聯絡工具

12

補充措施：

作業(yè)單位／部門負責人意見

設備部意見

安保部意見

公司領導審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗收結果：

簽名：

完工驗收：     年  月  日    時

編　　   號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

施工作業(yè)單位

施工作業(yè)地點

動土項目負責人

電源接入點

電    壓

動土方式

動土面積

動土深度

危害識別

施工作業(yè)時間

年     月      日      時至　　　　年     月      日

編　　   號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

施工作業(yè)單位

施工作業(yè)地點

動土項目負責人

電源接入點

電    壓

作業(yè)內容附簡圖

動土方式

動土面積

動土深度

危害識別

施工作業(yè)時間

年     月      日      時至　　　　年     月      日

序號

主 要 安 全 措 施

確認人

1

電力電纜已確認，保護措施已落實

2

電信電纜已確定，保護措施已落實

3

地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實

4

已按施工方案圖劃線施工

5

作業(yè)現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置

6

已進行放坡處理和固壁支撐

7

道路施工作業(yè)已報：交通、消防、調度、安全監(jiān)督管理部門

8

人員進出口和撤離保護措施已落實：A、梯子；B、修坡道

9

備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀

10

作業(yè)現場夜間有充足照明：A、普通燈；B、防焊燈

11

作業(yè)人員必須佩帶防護器具

12

補充措施：

施工作業(yè)負責人意見

設備部負責人意見

安保部意見

公司領導審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗收結果：

簽名：

完工驗收：        年      月    日    時    分

編　　 號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

設備管線、名稱

介質

監(jiān)護人

作業(yè)負責人

作業(yè)人員：

作業(yè)時間

年　　月　　日　　時至　　　　年　　月　　日　　時

編　　 號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

設備管線、名稱

介質

溫度

壓力

盲板

作業(yè)時間

作業(yè)負責人

材質

規(guī)格

編號

堵

抽

堵（裝）

抽（拆）

監(jiān)護人（簽字）：

盲板抽堵風險分析：

分析人（簽字）：

年　月　日

盲板位置圖，只允許拆裝圖中所示盲板：

編制人（簽字）：

年　月　日

抽堵盲板主要安全措施：

是

否

不適用

1、選擇的盲板是否符合要求；

2、拆裝人員是否知道管線或設備內的物料性質

3、與拆裝盲板管線相連的設備管線閥門是否關閉

4、管道、設備是否已經泄壓

5、管道、設備泄壓應緩慢

6、松動螺栓應緩慢進行，禁止用鐵器敲打管線、法蘭等，在易燃易爆場所作業(yè)時，作業(yè)現場30米內不能有動火作業(yè)，工作照明使用防爆燈具

7、設備及管線內的物料是否已經排液、置換干凈

8、個人防護用品是否已經佩戴齊全

補充安全措施：

作業(yè)單位/部門確認意見：

負責人（簽字）：

年　月　日　　時

安保部審批意見：

批準人（簽字）：

年　月　日　　時

驗收結果：

簽名：

完工驗收：        年      月    日    時    分

編　　號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

吊裝地點

特殊工種作業(yè)證號

作業(yè)負責指揮（簽字）

作業(yè)人員

安全監(jiān)護人（簽字）

作業(yè)時間

年  月  日    時至年  月  日    時

編　　號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

吊裝地點

特殊工種作業(yè)證號

作業(yè)負責指揮（簽字）

作業(yè)人員

安全監(jiān)護人（簽字）

作業(yè)時間

年  月  日    時至年  月  日    時

危害辯別

1、吊車傾翻　2、高空墜落　3、高空落物傷人　4、觸電、氣瓶爆炸傷人　5、

吊裝設備名稱

□履帶吊車□輪胎吊車□橋式吊車或□其他起重設備

吊裝作業(yè)級別

□一級吊裝作業(yè)（吊裝重物的重量＞80噸）

□二級吊裝作業(yè)（吊裝重物的重量＞40噸至＜80噸）

□三級吊裝作業(yè)（吊裝重物的重量＜40噸）

被吊裝物品名稱及吊裝作業(yè)內容：

吊裝風險分析

是

否

1、吊裝作業(yè)人員必須持有特殊工種作業(yè)證

2、吊裝重量大于等于40噸的物體和土建工程主體結構，應編制吊裝施工方案

3、吊裝作業(yè)前，應預先在吊裝現場設置安全警戒標志并設專人監(jiān)護，非施工人員禁止入內

4、吊裝作業(yè)中，夜間應有足夠的照明，室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及六級以上大風時，應停止作業(yè)

5、未經批準不得利用管道、管架、電桿、機電設備等做吊裝錨點

6、任何人不得隨同吊裝重物或吊裝機械升降

7、吊裝作業(yè)時，必須按規(guī)定負荷進行吊裝，吊具、索具經計算選擇使用，嚴禁超負荷運行

8、懸吊重物下方嚴禁站人、通行和工作

補充安全措施：

作業(yè)單位/部門確認意見：

負責人（簽字）：

年　月　日　　時

安保部意見

設備部負責人意見

公司領導審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗收結果：

簽名：

完工驗收：        年      月    日    時    分

編　　號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

斷路原因

斷路地點

斷路時間

年   月   日　　　時　至　　　　　　　年   月   日　　　時

編　　號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

斷路原因

斷路地點

斷路時間

年   月   日　　　時　至　　　　　　　年   月   日　　　時

占道斷路地段所在位置草圖

繪圖人（簽字）：

年   月   日

占道斷路時所采取的安全措施：

申請單位負責人（簽字）：

年   月   日

危害辨識：

現場負責人（簽字）：

年   月   日

占道斷路后施工單位／部門采取的安全措施：

施工單位／部門負責人：（簽字）

年   月   日

儲運部負責人意見

設備部負責人意見

安保部意見

公司領導審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗收結果：

簽名：

完工驗收：        年      月    日    時

編　　號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

檢修設備名稱：

現場檢修負責人

現場安全監(jiān)護人

現場檢修人員：

檢修時間

年   月  日   　時 至     年   月   日    時

編　　號

申請作業(yè)單位/部門

申請人（簽字）

檢修設備名稱：

現場檢修負責人（簽字）

現場安全監(jiān)護人（簽字）

現場檢修人員：

特殊工種作業(yè)證號：

檢修時間

年   月  日   時    分起至     年   月   日    時    分

檢修內容：

危害識別：

設備交出安全措施：

設備交出負責人（簽字）：

年    月    日

檢修安全措施：

檢修項目負責人（簽字）：

年    月    日

儲運部負責人意見

設備部負責人意見

安保部意見

公司領導審批意見

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

簽字：

日期：

驗收結果：

簽名：

完工驗收：        年      月    日    時